Módulo 4 – Curso pós-graduado – VIH e Envelhecimento

Renal Disease in HIV Infected and HIV/HCV Co-infected patients

Gestão clínica da doença renal em doentes coinfetados por VIH/VHC

Autor: Prof. Doutor Josep Mallolas, MD PhD (Hospital Clínic de Barcelona – Universitat de Barcelona,  Espanha)

Recomendações clínicas em indivíduos com doença renal e infeção por VHC

As recomendações internacionais da KDIGO propõem que as pessoas infetadas por VHC sejam testadas, anualmente, para a presença de proteinúria, e hematúria e para os níveis de eTFG, por forma a detetar precocemente possíveis associações entre infeção por VHC e doença renal.1

Tal como demonstrado pelos mais recentes avanços científicos, a infeção crónica por VHC está, significativamente, associada a insuficiência renal crónica.2 Por um lado, esta associação pode estar relacionada com o aparecimento de crioglobulinemia mista, que afeta principalmente pequenos vasos e reflete a expansão das células B, produtoras de anticorpos IgM e IgG patogénicos com atividade do fator reumatóide.2

Estes depósitos de complexos imunológicos resultam em manifestações clínicas, incluindo púrpura, artralgias e astenia, mas também comprometimento neurológico e renal. A nefropatia da vasculite mista de crioglobulinemia é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade e diminui a eficácia do tratamento antirretrovírico.2 Por outro lado, a infeção por VHC pode estar, por si só, envolvida em várias doenças renais não glomerulares, como resultado da inflamação e da infeção crónicas. Este mecanismo de hiperactivação das células linfocíticas parece explicar as alterações extra-hepáticas associadas à infeção por VHC.2

O risco de IRC terminal é sete vezes maior em indivíduos infetados por VHC do que em indivíduos não infetados.2 Além disso, verifica-se que a infeção crónica por VHC está significativamente associada a um risco 1,5 a 2,5 vezes superior de diabetes mellitus, de doença cardiovascular  e cerebrovascular, contribuindo para a deterioração da função renal.2

Como tal, a monitorização rigorosa na prática clínica é fundamental para a deteção precoce de comorbilidades nestes doentes. Atualmente, o melhor índice de função renal global é a taxa de filtração glomerular estimada (eTFG).2 Com base neste determinante da função renal e na extensão da lesão renal, classifica-se o estádio de DRC. Valores de eTFG >120 mL/min/1,73m2 são indicativos de um adulto saudável, enquanto valores de eTFG ≤ 30 mL/min/1,73m2 revelam DRC moderada ou grave (estádio 3 ou superior).

De acordo com as atuais recomendações internacionais (Europa e EUA), as pessoas com infeção por VHC e insuficiência renal devem ser tratadas de forma prioritária6,7 (são contemplados indivíduos com proteinúria, síndrome nefrótica ou glomerulonefrite membranoproliferativa,6 e pessoas com manifestações extra-hepáticas, clinicamente significativas, como por exemplo, vasculite sintomática associada com crioglobulinemia mista).7

No caso das recomendações americanas, o ajuste de dose para medicamentos antivíricos de ação direta (DAA) contra VHC, é baseado na clearance de creatinina indicativa de DRC ligeira a moderada (isto é, clearance de creatinina >30-80  mL/min).6 Geralmente, não necessitam de ajuste de dose os seguintes fármacos: sofosbuvir (SOF), simeprevir, daclatasvir (DVC), grazoprevir (GZR)/elbasvir (EBR), SOF/velpatasvir (VEL), combinação em dose fixa de ledipasvir (LDV) (90 mg) e SOF (400 mg), ou combinação em dose fixa de paritaprevir (150 mg) e ritonavir (100 mg) e ombitasvir (25 mg), com dasabuvir (250 mg, duas vezes por dia).6

Contudo, as recomendações europeias revelam que para valores de eTFG <30mL/min/1,73m2 não é aconselhada a administração de SOF/VEL e SOF/LDV.7 Em particular, a dose de DVC pode ser ajustada consoante a coadministração de outros fármacos inibidores ou indutores de citocromo P450 3A/4.7

Na realidade, os vários ensaios clínicos que conduziram à aprovação de medicamentos DAA, para o tratamento de infeção por VHC, não incluíram participantes com valores de clearance de creatinina inferiores a 60 mL/min. As exceções foram os estudos RUBY-I e RUBY-II,8,9 cujo objetivo foi avaliar a eficácia e segurança da terapêutica 3D (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir + dasabuvir) em indivíduos infetados por VHC e com DRC avançada ou IRC terminal,8  e em indivíduos com e sem cirrose.9

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