Módulo 4 – Curso pós-graduado – VIH e Envelhecimento

Renal Disease in HIV Infected and HIV/HCV Co-infected patients

Gestão clínica da doença renal em doentes infetados por VIH

Autor: Prof. Doutor Josep Mallolas, MD PhD (Prof. Doutor Josep Mallolas, MD PhD)

Nefropatia associada a VIH: origem multifatorial

A prevalência de doença renal crónica (DRC) em indivíduos infetados por vírus da imunodeficiência humana (VIH) é, aproximadamente, quatro vezes superior à da população em geral (8% versus 2%).1-5 Na perspetiva destes doentes, a origem de DRC é mais complexa e multifatorial, relacionando-se com a idade do indivíduo e outros fatores comuns intrínsecos (por exemplo, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes mellitus), assim como a fatores  associados  com VIH (elevada carga vírica e contagem reduzida de linfócitos TCD4+) e com o potencial nefrotóxico dos tratamentos antiretrovíricos.2,4,6

A nefropatia associada a VIH (HIVAN) é a principal disfunção renal presente na pessoa infetada por VIH, caracterizada clinicamente,  por  uma  glomerulonefrite focal e segmentar colapsante.7,8 Outras alterações renais podem desenvolver-se, apesar de terem menor incidência, tais como, glomerulonefrites não associadas a VIH (por exemplo, glomerulonefrite  membranoproliferativa,  formas  mistas,  ou glomerulonefrites associadas a VHC/VHB), insuficiência renal aguda, nefropatia diabética, nefroangioesclerose hipertensiva e síndrome de Fanconi.7,8 De facto, as complicações renais associadas a VIH apresentam características clínicas e morfológicas diversas.7

Frequentemente, HIVAN pode ser confundida com uma glomeruloesclerose  segmentar  e focal (GSF), doença renal caraterizada por esclerose e lesão glomerular que pode progredir para insuficiência renal.8 Nestes casos, devem ser considerados dados sugestivos como a tendência para esclerose e colapso glomerular, o comprometimento tubulointersticial severo (por exemplo, microquistos, atrofia, fibrose) e a presença de estruturas tubuloreticulares em células endoteliais. Além disso, ocorre deposição de IgM acompanhada de C3 inespecíficos, visíveis através de microscopia por imunofluorescência.8

Na clínica, HIVAN é pouco frequente e surge em situações de DRC progressiva e grave. Atinge sobretudo doentes de etnia negra (12:1), pela suscetibilidade genética para desenvolver a mutação MYHR-APOL1, e está geralmente associada a elevação da carga vírica e a contagem reduzida de linfócitos TCD4+ (<200 células/mL). Adicionalmente, é acompanhada por proteinúria nefrótica, hipertensão arterial e insuficiência renal de rápida progressão, sendo estes fatores indicativos de mau prognóstico.8 O tratamento recomendado combina HAART com a utilização de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), de antagonistas dos recetores da angiotensina II (ARA II) ou, eventualmente, de corticosteróides.8

De facto, após a introdução de HAART os doentes infetados por VIH sobrevivem mais anos e, por isso, a prevalência de comorbilidades não relacionadas com VIH/SIDA aumenta.5 De 2000 a 2014, o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) reportou uma duplicação do número de adultos com ≥ 50 anos de idade infetados por VIH. Com o aumento da esperança média de vida desta população, espera-se que o número de pessoas idosas com infeção por VIH aumente durante a próxima década.

Igualmente, estima-se que em doentes infetados por VIH, com idade igual ou superior a 60 anos, a prevalência de DRC aumente em mais de 20%. Considerando os fatores de risco identificados para esta população, nomeadamente, os fatores demográficos, os relacionados com infeção por VIH e, as comorbilidades, importa na prática clínica ter atenção ao uso de fármacos com potencial nefrotóxico.9,10,11

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