Módulo 1 – Curso pós-graduado – VIH e Envelhecimento

Drug-drug Interactions and Polypharmacy in Older HIV Persons

Polymedication and drug metabolism in aging patients

Autor: Prof. Doutor João Paulo Cruz (Centro Hospitalar Lisboa Norte Hospital de Santa Maria)

Quais os antirretrovíricos e antivíricos a evitar quando existe alteração da função hepática?

A toxicidade hepática é muito discutida, sendo diferente a abordagem no individuo recentemente infetado por vírus da hepatite C (VHC) ainda sem alterações do ponto de vista fisiopatológico e o indivíduo que tem vários anos de infeção. De uma forma geral, os fármacos antirretrovíricos (ARV) têm potencial para hepatotoxicidade de grau 3 a 4 nos coinfetados, ou seja, um aumento de cinco vezes (grau 3) ou dez vezes (grau 4) acima dos valores normais das transaminases, respetivamente. Contudo, a hepatotoxicidade severa ocorre entre 10-15% nos coinfetados, eventualmente em doentes em estádios mais avançados da doença. Os ARV iniciais tinham maior potencial de toxicidade hepática, nomeadamente, os INTR didanosina (ddI), zidovudina (ZDV) e estavudina (d4T), contudo são pouco utilizados atualmente. Também os primeiros IP eram fármacos com maior potencial de hepatotoxicidade mas os novos IP, incluindo o lopinavir (LPV), apresentam menor potencial de hepatotoxicidade. No que diz respeito aos inibidores da integrase, a hepatotoxicidade é também menor.

Nos indivíduos coinfetados, um aspeto importante quanto a interações é o aumento do seu significado clínico, pela potencial existência de polimorfismos genéticos. Alguns indivíduos podem expressar polimorfismos nas isoenzimas que metabolizam os ARV, de que resulta toxicidade pelo aumento das suas concentrações plasmáticas mesmo em regimes posológicos recomendados.13

Os fármacos mais seguros são aqueles que não são metabolizados pela via do CYP450, nomeadamente, os inibidores da integrase. Os restantes fármacos, sendo metabolizados pela via do CYP, são menos recomendados nos coinfetados em estádios avançados de fibrose (F3-F4) e contra-indicados nos doentes com descompensação hepática. Nos estádios mais precoces, os inibidores não nucleosídeos efavirenze (EFV) e nevirapina (NVP) podem ser utilizados de forma segura, com a ressalva de que podem estar associados a hepatotoxicidade por mecanismo imunogénico, até três semanas após o início do tratamento.

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