Módulo 2 – Curso pós-graduado – VIH e Envelhecimento

Non-AIDS Defining Cancers Among HIV Infected People

Perspetivas clínicas sobre neoplasias não definidoras de SIDA – mesa redonda

Autor: Dr. José Pedro Carda (Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra)

Doença hematológica no doente infetado por VIH

O paradigma de doença hematológica no doente infetado por VIH mudou nos últimos 25 anos. No início dos anos 90, a incidência de neoplasias linfoproliferativas nestes doentes ocorria sobretudo à custa de linfomas definidores de SIDA, sobretudo linfomas B difusos de células grandes, linfomas de Burkitt, linfomas plasmablásticos e ainda linfomas primários do sistema nervoso central. Hoje em dia, temos uma realidade diferente, com cerca de 60% a 70% dos síndromes linfoproliferativos nesta população a serem linfomas não definidores de SIDA, sobretudo linfomas de Hodgkin, realidade que acompanha o envelhecimento desta população.

Uma das patologias mais preocupantes nesta questão é o linfoma de Hodgkin. Na perspetiva da hematologia, a curva de incidência do linfoma de Hodgkin está relacionada com as contagens de linfócitos T CD4+, verificando-se que esta patologia não acontece com contagens muito baixas. Desta forma, os linfomas de Hodgkin são raros para contagens muito baixas (aí ocorrem sobretudo linfomas definidores de SIDA), aumentam à medida que aumenta a contagem de linfócitos T CD4+, com um pico nas 250 a 300 células/µL, e voltam a diminuir com 600 a 700 células/µL. Julga-se que isso aconteça tendo em conta que no processo de desenvolvimento do linfoma de Hodgkin, são necessários os linfócitos T CD4+, tanto no indivíduo infetado como no não infetado por VIH. No doente seronegativo para VIH, as células de Reed-Sternberg (a célula do linfoma de Hodgkin) e o meio inflamatório pela qual esta célula se multiplica necessitam de linfócitos T CD4+.

Infelizmente, ao contrário de outras neoplasias sólidas não definidoras de SIDA, é impossível rastrear um linfoma, tal como é impossível rastrear uma leucemia. O mesmo não é verdade para as gamapatias monoclonais, que, se identifica- das numa fase pré-neoplásica (i.e., gamapatia monoclonal de significado indeterminado), podem predizer o desenvolvimento para mieloma múltiplo. De facto, para os linfomas não existe nenhum marcador biológico, sendo o diagnóstico realizado com base na existência de adenopatias e posterior resultado da biópsia.

A apresentação clínica do linfoma num indivíduo seropositivo para VIH é diferente, com sintomatologia B grave, incapacitante, perda de peso muito marcada, sudorese importante e hepato-esplenomegália. Estes linfomas apresentam-se frequentemente em estádios III e IV de Ann Arbor (I a IV), nos linfomas definidores de SIDA e nos não definidores de SIDA. A infiltração extraganglionar, incluindo a óssea, é frequente e extensa, pelo que as biópsias ósseas são obrigatórias nos doentes infetados por VIH perante o diagnóstico de neoplasia linfoproliferativa.

Felizmente, hoje em dia, para os linfomas não definidores de SIDA, o prognóstico no doente infetado por VIH é praticamente sobreponível ao doente não infetado, para o mesmo subtipo. Contudo, infelizmente, a incidência de subtipos adversos é maior nos doentes infetados por VIH. O exemplo clássico ocorre no linfoma de Hodgkin. Nos doentes não infetados por VIH, o subtipo linfoma de Hodgkin – esclerose nodular, de bom prognóstico, ocorre na grande maioria dos doentes. Contudo nos doentes infetados por VIH é bastante maior a incidência de linfomas de Hodgkin – depleção linfocítica, com prognóstico mais nefasto.

Tal como na incidência, também no tratamento ocorre uma mudança do paradigma. Do ponto de vista da infecciologia, há a dúvida do impacto da terapêutica antirretrovírica na génese do linfoma, relacionada com as questões da instabilidade genómica, dos microssatélites e dos telómeros. Contudo, o início concomitante da terapêutica antirretrovírica é obrigatório e considerado adjuvante nos bons resultados que se obtêm atualmente nas neoplasias hematológicas. Além disso, o tratamento deve ser igualmente agressivo no doente não infetado e infetado por VIH. Por exemplo, o rituximab, um anticorpo monoclonal anti-linfócitos CD20 que vai sinalizar especificamente os linfócitos B, deve ser utilizado mesmo com contagens baixas de linfócitos T CD4+, possibilitando o aumento de 20 a 30% de sobrevivência livre de progressão aos cinco anos e, inclusivamente, um aumento de 10 a 15% da sobrevivência global. Os linfomas B difusos de células grandes, em termos genéticos, são diferentes nos doentes infetados por VIH e essa diferença genética só é contornada se formos tão ou mais agressivos no tratamento. Já os linfomas de Hodgkin têm hoje um excelente prognóstico, mesmo no doente infetado por VIH, sendo possível evitar toxicidades e interações com a terapêutica antirretrovírica na escolha do esquema ABVD. Estão descritos outros esquemas mas, nos doentes com linfoma de Hodgkin, pode ser preferível ser o oncologista a adaptar o esquema terapêutico do que ser o infecciologista a adaptar a terapêutica antirretrovírica, uma vez que as interações são facilmente contornáveis.

Por último, as pesquisas de VIH e de VHB são atualmente obrigatórias na gestão das neoplasias hematológicas, nomeadamente, porque a terapêutica é diferente para um doente com in- feção prévia por VHB (que até pode estar imunizado), ao qual não é possível fazer rituximab sem profilaxia para reativação do VHB.

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